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不同分娩镇痛方式对分娩的影响-妇产科学专业论文docx

来源:本站原创 发布时间:2019-09-08

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  贵阳医学院 贵阳医学院 2013 届研究生论文 PAGE PAGE 1 不同分娩镇痛方式对分娩的影响 专业名称:妇产科学 姓名:王豫红 导师:黄 林教授 雷后康副教授 摘 要 目的:通过对比产妇在导乐仪镇痛组、硬膜外麻醉镇痛组和自然分娩组的镇 痛效果及对产妇和新生儿的影响。 方法:选取435例产妇,分为导乐仪镇痛组150 例、硬膜外麻醉镇痛组135 例 和自然分娩组150 例。导乐仪镇痛组依据神经生物学、神经解剖学和神经病理学 原理,通过激发中枢内源性镇痛系统和关闭痛觉闸门通道来实现分娩镇痛作用 [1.2]。硬膜外麻醉镇痛组于产程活跃期给予硬膜外麻醉,接自控镇痛泵联合注入 罗派卡因和芬太尼[3]。自然分娩组给予心理支持。分别观察三组产妇的镇痛效果、 产程时间、分娩方式、产后出血量、新生儿窒息率及产后产妇尿潴留情况。 结果:(1)三组产妇在年龄、身高、体重和孕周等方面差异无统计学意义 (P0.05)。(2)镇痛效果比较:导乐仪镇痛组镇痛分级0-3级轻度疼痛为132 例, 4-6级中度疼痛为18 例;硬膜外麻醉镇痛组0-3级轻度疼痛为103 例,4-6级中度 疼痛为32 例;自然分娩组4-6级中度疼痛为42 例,7-10级重度疼痛为108 例。 三组比较,其差异有统计学意义(χ2=119.888,P=0.000),导乐仪镇痛组镇痛 效果最优,满足产程持续镇痛需求。(3)产程时间比较:三组产妇的活跃期、 总产程比较有统计学意义(P0.05),导乐仪镇痛组总产程明显缩短。(4)产 后出血量比较:各组比较差异有统计学意义(P0.05),导乐仪镇痛组产后出血 量明显降低。(5)三组产妇分娩方式及新生儿窒息率的比较:三组产妇的分娩 方式经统计学检验,各组差异有统计学意义(χ2=2.410,P0.05),导乐仪组 使产妇将痛苦分娩变为舒适分娩。三组新生儿窒息率比较,其差异有统计学意义 (P0.05),导乐仪镇痛组的新生儿窒息率明显降低。(6)产后产妇尿潴留情 况:三组比较其差异无统计学意义(P0.05)。 结论:导乐仪的临床使用是非药物、无创伤的物理分娩镇痛模式[4],导乐 分娩突破了国内外非药物分娩镇痛有效镇痛时间短、镇痛效果差的技术瓶颈,通 过有效措施缓解产程中产妇的焦虑、恐惧、紧张和烦躁的情绪,使整个分娩过程 更加顺利[5],并减少了产后的心理创伤。因此,导乐仪的临床使用不仅提高了产 科分娩质量,缩短了产程,减少了产后出血量,还大大降低了剖宫产率及新生儿 窒息率,使产妇分娩取得了满意效果,并适合在基层医院推广。 关键词:导乐分娩镇痛仪镇痛 分娩服务模式 前 言 导乐分娩是指产妇在分娩的全过程中有导乐师陪伴,并能持续地给予生理和 情感上的支持以及必要的信息和知识,使产妇感到舒适、安全,在这种情况下再 配以安全、有效的镇痛手段[6],使产妇有一个顺利和满意的分娩经历和结果。但 在分娩过程中,产妇的不良精神状态和分娩疼痛相互作用,往往形成恶性循环, 引起应激反应,直接威胁到分娩时母婴健康[7]。通常分娩镇痛主要采用硬膜外麻 醉镇痛技术,虽然效果确切,但必须由专业的麻醉科医生操作,由于麻醉师缺少, 分娩镇痛率不足1%,无法满足产妇分娩镇痛的需要[8]。由于分娩疼痛的特殊性, 既要达到理想的分娩镇痛效果,又要确保母婴安全,已成为一项世界性医学难题, 100多年来,各国科学家为之苦苦探索。 近年来,药物镇痛虽效果确切,但因有创伤,可能会对母婴造成不可预期的 风险和损害,因此,世界卫生组织建议尽量减少药物镇痛,提倡非药物镇痛[9]。 而目前国内外非药物镇痛有效率仅25%,对剧烈产痛都达不到明显效果,且不能 根据分娩过程需要持续镇痛,无法满足临床需求[7]。除此之外,居高不下的剖宫 产率,已经成为我们国家一个非常严重的“公共卫生问题”,引起了政府的高度 重视,提出探索解决相关问题的对策已势在必行。 因此,产科导乐仪的临床使用是降低剖宫产率、缓解镇痛的有效切入点[10], 产妇在独立完成分娩镇痛的基础上,积极实施分娩镇痛技术,让“分娩必痛”成 为历史。导乐仪在临床整个分娩过程由产科医护人员给予产妇精神上的鼓励,依 据神经生物学、神经解剖学和神经病理学原理[11],通过激发中枢内源性镇痛系统 和关闭痛觉闸门通道来实现分娩镇痛作用[12],激活自身镇痛系统,最大限度地促 使自身中枢镇痛物质内源性阿片肽被不断合成并释放,从大脑至脊髓在不同层次 上阻滞疼痛信息的传入[13],帮助产妇消除恐惧、焦虑、紧张和孤独感[14]。导乐仪 的临床使用使分娩过程更加顺利,产科分娩质量提高,产程缩短,产后出血量减 少,剖宫产率及新生儿窒息率降低,最终达到确切的分娩镇痛效果。 1 材料与方法 1.1 研究对象及分组 2012年01月—2012年12月在我院住院分娩的产妇有3561人,剖宫产率48%(其 中社会因素占60%),阴道分娩率52%,选择435例产妇分为产妇导乐仪镇痛组150 例、硬膜外麻醉镇痛组135例和自然分娩组150例,孕周均为38-41 周,初产妇, 单胎头位,年龄23-34 岁,无头盆不称,产前检查无病理产科情况,无严重内、 外科疾病,无精神病史,无麻醉禁忌症,自愿接受分娩镇痛。 1.2 研究方法 本实验选用的“GT一4A导乐分娩镇痛工作站”使用方法:其主机背面有四条 输出线,分为A、B两路,A路的两根输出线的两极分别与产妇左、右手电极片(按 扣)相连(桡神经虎口部:当食指与拇指并拢时,虎口最高点。腕部正中神经:掌 侧向上,腕横纹正中向心方向4 cm处),B路的两根输出线的两极分别与产妇腰骶 部相连(腰骶部分两组,第一组取脊柱中心线对应脐平面位置,左右旁开3 cm处, 即T10位置。第二组距第一组垂直向下5 cm处取两点,即T12~L1的位置),按治 疗参数调节按钮调整电流强度以引起肌肉微微颤动为宜。依据神经科学:内源性 阿片肽、脊髓、外周神经、电刺激,闸门控制镇痛原理论,对产妇进行分娩镇痛 治疗[15]。在精密设计的计算机程序调控下,运用持续激活技术,优选数种可根据 临床需要适时调整的特定频率,激活自身镇痛系统,最大限度地促使产妇自身中 枢镇痛物质内源性阿片肽被不断合成并释放,从大脑至脊髓在不同层次上阻滞疼 痛信息的传入,提高产妇痛阈,减轻疼痛[16]。 硬膜外镇痛组产妇进入产程后即给予静脉输注5%葡萄糖生理盐水500ml,待 宫口开大2-3cm 时,由麻醉师选择行硬膜外腔穿刺,成功后注入(0.075% 的罗哌卡因1.33ml+2μg芬太尼+生理盐水至10ml)实验量3ml,观察5-10 分钟, 产妇无不适后再注入5ml,30分钟后,接WZ-6520-05 型镇痛泵(泵液为0.075%罗 哌卡因8.67ml+65μg芬太尼+生理盐水至65ml),背景注入量为5ml/h,宫口开全 时停止泵入。 自然分娩组给予心理支持。 1.3 观察指标 1.3.1 镇痛效果 镇痛分级标准采用视觉模糊评分法(VAS)Ⅲ对产妇进行疼痛评估,该方法将 疼痛量化,敏感可靠,在多种测量疼痛的方法中,应用最为广泛。在进入活跃期 开始及第一产程末,采用视觉模糊评分法(VAS)Ⅲ对产妇进行疼痛评估,即用0~ 10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,1O为最剧烈疼痛,让产妇自己圈出一 个最能代表其疼痛程度的数字。(0~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~1O为重 度疼痛。) 1.3.2 新生儿窒息诊断标准 采用Apgar 评分,0—3 分为重度窒息,4—7 分为轻度窒息,8 分以上为正 常。 1.3.3 临床指标 记录三组产妇镇痛效果、产程时间、产后出血情况(胎儿娩出后2 小时内阴 道出血量)、分娩方式、新生儿窒息率、产后产妇尿潴留情况。 1.4 统计方法 使用SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料用均数+标准差描述,用 方差分析进行统计学分析。计数质料用构成比和率描述,以P0.05 为显著性界 限对资料进行统计学处理。 2 结果 2.1 产妇情况 三组产妇年龄、身高、体重及孕周差异无统计学意义。具体见表1 表1 三组产妇一般情况比较 Tab.1 General comparison of the three groups of maternal 一般情况 导乐仪镇痛组 硬膜外麻醉镇痛组 自然分娩组 P 值 年龄 26.52 士2.42 26.71 士2.03 26.46 士2.82 0.2153 孕周 39.42 士1.51 39.33 士1.48 39.90 士0.96 0.6351 身高(cm) 159.56 士5.11 160.40 士4.75 162.70 士4.13 0.7335 体重(kg) 70.05 士6.50 69.01 士5.49 70.04 士7.16 0.0820 2.2 镇痛效果分级比较 导乐仪组88.0%的产妇可在轻度疼痛状态下分娩,12.0%的产妇中度疼痛;硬 膜外麻醉镇痛组76.0%的产妇可在轻度疼痛状态下分娩,24.0%的产妇可在中度疼 痛状态下分娩;自然分娩组28.0%的产妇可在中度疼痛状态下分娩,72.0%的产妇 可在重度疼痛状态下分娩。三组比较其差异有统计学意义(χ2=119.888, P=0.000),导乐仪镇痛组镇痛效果最优,满足产程持续镇痛需求。结果见表2 表2 镇痛效果分级比较 Tab.2 A comparison of analgesic effect grading 镇 痛 分 级 组 例数 0-3 级(例) 4-6 级(例) 7-10 级(例) 别 例 数 百分比(%) 例 数 百分比(%) 例 数 百分比(%) 导乐仪 150 132 88.0 18 12.0 0 0 镇痛组 硬膜外 麻醉镇 痛组 135 103 76.0 32 24.0 0 0 自然组 150 0 0 42 28.0 108 72.0 2.3 产程时间比较 导乐仪镇痛组、硬膜外麻醉镇痛组、自然分娩组的潜伏期时间及第二产程时 PAGE PAGE 7 间比较其差异无统计学意义(P〉0.05)。三组的活跃期时间及总产程时间比较 其差异有统计学意义(P0.05)。导乐仪镇痛组总产程时间明显缩短。具体见表 3。 表3 产程时间比较 Tab.3 A comparison of labor time 组 别 例数 潜伏期(min) 活跃期(min) 第二产程(min)总产程(min) 导乐仪镇痛组 150 硬膜外麻醉镇痛组135 自然分娩组 150 P 值 319.7±141.11 392.3±148.89 381.3±145.16 0.0896 174.8±76.77 181.2±78.49 180.6±60.08 0.0469 50.2±24.78 591.8±147.96 52.7±28.29 627.4±192.48 52.5±23.97 630.6±162.58 0.0600 0.0361 2.4 产后出血情况比较 导乐仪镇痛组、硬膜外麻醉镇痛组、自然分娩组产妇的产后出血量均在正常 范围内,分别为(140±54)ml、(253±51)ml、(249±43)ml、各组比较差 异均有统计学意义(P0.05),结果表明导乐仪镇痛组产后出血量明显降低,产 妇恢复加快。 2.5 产妇分娩方式及新生儿窒息率比较 导乐仪镇痛组产妇有113 例自然分娩,8 例剖宫产;硬膜外麻醉镇痛组有91 例自然分娩,19例剖宫产;自然分娩组有81 例自然分娩,40例剖宫产。三组产 妇的分娩方式经统计学检验,各组差异有统计学意义(χ2=2.410,P=0.0378) 具体见表4。三组新生儿窒息率比较,导乐仪镇痛组5名新生儿窒息,硬膜外麻醉 镇痛组、自然分娩组各有11名和17名新生儿窒息,新生儿窒息率分别是3.3%、 8.1%、11.3%,其差异有统计学意义(P0.05)。 表 4 产妇分娩方式比较 Tab.4 A comparison of maternal mode of delivery 组别 例数 自然分娩 产钳助产 剖宫产 导乐仪镇痛组 150 113(75%) 29(15%) 8(10%) 硬膜外麻醉镇痛组 135 91(67%) 25(20%) 19(13%) 自然分娩组 150 81(54%) 29(20%) 40(26%) 2.6 产妇产后尿潴留情况 导乐仪分娩镇痛组及自然分娩组各有1例产妇产后不能自行排尿,予物理治 疗后自行排尿。硬膜外麻醉镇痛组有2例产妇产后不能自行排尿,1例予物理治疗 后自行排尿,1例需导尿管导尿。三组产妇产后尿潴留发生率差异无统计学意义 (P0.05)。 3 讨论 导乐分娩是指产妇在分娩的全过程中有导乐师陪伴[17],并能持续地给予生理 和情感上的支持以及必要的信息和知识,使产妇感到舒适、安全,在这种情况下 再配以安全、有效的镇痛手段,使产妇有一个顺利和满意的分娩经历和结果[18]。 伴随着人类对生存质量要求的逐渐提高,分娩作为一个家庭中的重要事件,越来 越受到人们的关注,产科医务人员,对导乐分娩的研究会越来越深入,并且会越 来越完善。提出以患者为中心的护理模式下,开展导乐分娩,提高了服务质量, 保证了母婴安全健康。目前已受到全社会的关注, 3.1 导乐分娩是一种全新的分娩模式 导乐分娩以一种全新的分娩模式于1983 年在美国及西方开始流行。1996 年 导乐分娩传入我国,有关资料表明,可缩短产程,减少产后出血,降低新生儿窒息 率,比较有显著差异[19]。分娩是一个生理过程,但大多数产妇没有分娩经验,分娩 时的疼痛以及对胎儿健康的担心,可使产妇产生紧张和焦虑的情绪。精神过度紧 张使大脑皮层功能紊乱导致产力异常[11]而影响分娩,导乐分娩正是减轻或消除了 这种恐惧和紧张,使心理及精神因素对分娩的影响降到最低。有关资料表明,在导 乐分娩中,产妇产程缩短25%,需要使用镇痛药物者减少30%,剖宫产率下降50%[5 ]。 本文资料结果显示,导乐仪组剖宫产率明显降低,且分娩结局良好,产程缩短, 产后出血减少,新生儿窒息率降低。 3.2 导乐分娩对降低剖宫产率及产程的影响 产妇的精神心理因素是影响分娩的重要因素,也是导致我国剖宫产率升高的 重要原因。据WHO 调查表明,我国剖宫产率接近5O%,居世界第一,降低剖宫产 率是我国产科面临的重大难题。在导乐分娩时向产妇讲述分娩过程,保持平和的 心理,积极配合产科医师适当活动并改变体位,采用多种方式缓解产时阵痛,可 有效减轻产妇对分娩疼痛的恐惧,使产妇对自然分娩产生信心,最终降低剖宫产 率[17]。导乐仪镇痛是依据神经生物学、神经解剖学和神经病理学原理,通过激发 中枢内源性镇痛系统和关闭痛觉闸门通道来实现分娩镇痛作用。导乐分娩是一种 消除产妇紧张情绪的非药物疗法,虽然没有直接的镇痛效果,但可促进产妇啡肽 [20]的产生,从而间接地减轻疼痛,同时配合躯体放松呼吸技巧,可提高产妇疼痛 阈值,达到分娩镇痛效果,因此产妇对分娩充满信心,提高自然分娩率。本研究 10 10 结果显示,导乐陪伴分娩可以降低剖宫产率,缩短产程。 3.3 导乐分娩可减少产后出血 产妇在分娩过程中因紧张、焦虑及恐惧的情绪可导致植物神经功能紊乱,引 起不协调子宫收缩,干扰体内儿茶酚胺的分泌,可导致宫缩乏力、产程延长以至 发生难产。在分娩过程中进行无效宫缩不能推动产程进展。导乐仪分娩能有效缓 解产妇紧张、焦虑及恐惧心理,减少不协调子宫收缩的发生,使产程进展更加顺 利;同时通过指导,产妇在分娩过程中能够积极主动配合助产士,防止产程延长 及胎盘滞留,最终减少产妇产后出血的发生。 3.4 导乐分娩的新生儿窒息情况 分娩是一个较复杂的生理过程,与产力、产道、胎儿及胎位有关,产力在一 定程度上受到精神因素的影响[2]。所有产妇对分娩这一正常的自然的生理过程缺 乏正确的理解且有不同程度的恐惧感。导乐分娩依据神经生物学、神经解剖学和 神经病理学原理,通过激发中枢内源性镇痛系统和关闭痛觉闸门通道来实现分娩 镇痛作用,对胎盘血供无影响,以使产妇在生理和心理上得到支持安慰和帮助, 在整个分娩过程中保持最佳的心理及精神状态,产妇情绪稳定,增强了分娩信心, 主动参与分娩过程,从而缩短产程,减少产后出血,降低剖宫产提高阴道分娩率 却不增加新生儿窒息率。本文资料结果显示,导乐分娩显著降低新生儿窒息率, 故导乐分娩是产时母婴保健的一项适宜技术,值得在基层临床推广应用。 PAGE PAGE 11 结 论 分娩是一个特殊的生理过程,而该生理过程能否顺利进行与产妇的心理状态 有密切关系。分娩时的产痛可受多种因素影响。焦虑和恐惧可使产妇的痛阈降低 [5],在分娩时出现较早而剧烈的疼痛。不良心理刺激可激活体内的应激系统,使 体内的儿茶酚胺浓度增加[21],引起子宫收缩不协调,导致胎儿窘迫发生。导乐分 娩过程中,产科医师通过给予产妇生理、心理上的指导,抚摸及鼓励产妇,避免 了由于精神紧张造成的产力异常,使产妇能在分娩的过程中始终保持最佳的心理 精神状态和应激能力。本资料结果显示,导乐组产时疼痛轻,产程明显缩短,自 然分娩率高,而剖宫产率降低,同时产后出血、新生儿窒息发生率明显降低,均 表明导乐分娩效果令人满意。在以往的服务模式中,医疗干预替代了对产妇的全 面支持,并成为一种常规,其结果使剖宫产率不断攀升,医患纠纷日益增加[22]。 本资料观察结果证实,导乐分娩以产妇为本,以循证医学为指导的新的服务模式, 可明显提高产科质量,降低剖宫产率,同时有利于改善医患关系,是目前临床上 安全、健康、温馨的分娩方式。由此可见导乐分娩可在一定程度上去除产妇心理 和精神因素对分娩的影响。分娩与产力、产道、胎儿及产妇的心理和精神因素有 关,产力在一定程度上也受到精神因素的影响。大多数产妇虽然对分娩这一生理 过程有一定的认识,但对分娩均有不同程度的担心,导乐分娩则针对这些情况给 予正确的解释和指导,使产妇在分娩中主动参与及配合,在整个分娩过程中保持 最佳的心理及生理状态,使疼痛对分娩的影响降到最低程度,确保分娩的顺利进 行,减少了分娩给产妇带来的损伤,值得在基层推广应用。 参考文献 [1]Brown ST,Campbell D,Kurtz.Characteristics of labor Pain at two stages of cervical dilation,Pain.1989,38:289—296 [2]Hawkins JL,Gibbs CP,Orleans M et al.obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992,Anesthesiology.1997,87:135—estigation of 33 women who demanded a cesarean section for Personal reason,Acta obstet Gynecol Scand.1993:72(4):280 [4]Herpolsheimer 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Methods: We randomly selected 435 cases of maternal, divided into 150 cases of the Doula instrument analgesia group, the 135 cases of epidural analgesia group and 150 cases of natural childbirth group. The Doula instrument analgesia group based on neurobiology, neuroanatomy and neuropathology principle, by stimulating the central endogenous pain control system and off Closed the pain gate channel childbirth analgesic effect [1.2]. Epidural analgesia given epidural anesthesia group in the active period of the birth process, then controlled analgesia in joint injection of ropivacaine and fentanyl[3]. Natural childbirth group were given psychological support. Analgesic effects were observed in three groups of women, labor duration, mode of delivery, postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia, postpart the disease rate. postpartum the maternal urinary retention Results: (1) The three groups of women in terms of age, height, weight, and gestational age differences no statistically significant (P0.05). (2) The analgesic effect comparison: the analgesia group analgesic Doula instrument grade 0-3 grade mild pain to moderate pain of 132 cases ,4-6 for 18 cases; epidural analgesia group 0-3 grade mild pain 103 cases ,4-6 moderate pain 32 cases; the natural childbirth Group 4-6 level moderate pain, severe pain in 42 cases ,7-10, 108 cases. Three groups, a significant difference (χ2 = 119.888, P = 0.000). The Doula instrument analgesic effect optimal analgesia group, meet the demand for continuous analgesia for labor. (3) Labor time comparison: the incubation period of three groups of mothers, active period, the second stage of labor, the total labor Doula instrument analgesia group stage of labor was significantly shorter significant difference (P 0.05). (4) the amount of postpartum hemorrhage: the difference save significant (P 0.05), in the the Doula instrument analgesia group postpartum hemorrhage significantly reduce maternal recovery to accelerate. (5) Comparison of three groups of maternal mode of delivery and neonatal asphyxia rate: three groups of maternal mode of delivery by the statistical tests, each group have significant difference (χ2 = 2.410, P 0.05), the Doula instrument group maternal the pain of childbirth becomes a comfortable childbirth. Three groups of neonatal asphyxia rate compared with a significant difference (P 0.05), the Doula instrument analgesia group significantly lower neonatal asphyxia. (6) postpartum maternal urinary retention : three groups the difference was not statistically significant ( P 0.05 ) Conclusion: The Doula instrument clinical use of a non-drug, non-invasive physical labor analgesia model [4], Doula delivery breakthrough time of domestic and international non-pharmacological analgesia in labor effective analgesic, the analgesic effect of technological bottlenecks by effective measures to alleviate the labor maternal anxiety, fear, tension and irritability, mood, and the entire delivery process more smoothly[5], and to reduce postpartum psychological trauma. Therefore, the clinical use of the Doula instrument not only improve the quality of obstetric delivery, shorten labor, reduce the amount of postpartum hemorrhage, also significantly reduced the rate of cesarean section and neonatal asphyxia, maternity and achieved satisfactory results, and fit in primary hospitals. Key words: Doula labor analgesia meter analgesia labor service model 学位论文独创性声明 本人声明:所呈交的论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究所取得的 成果。本文依法引用他人的成果,均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包 含法律意义上的已属于他人的任何形式的研究成果,也不包含本人已用于其他学 位申请的论文或成果。 本人如违反上述声明,愿意承担由此引发的一切责任和后果 论文作者签名: 日期: 年 月 日 论文知识产权权属声明 本人在导师指导下所完成的论文及相关的职务作品,知识产权归属学校,学 校享有以任何方式发表、复制公开阅览以及申请专利等权利。本人离校后发表或 使用论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时,署名单位任然为贵阳医学 院。 本论文属于:保 密( )在 年解密后适用于本声明 不保密( ) (请在以上括号内打“√”) 论文作者签名: 日期: 年 月 日 导师签名: 日期: 年 月 日 (本声明的版权归贵阳医学院所有,未经许可,任何单位及任何个人不得擅自使 用) 综述 分娩镇痛的临床研究及进展 分娩是一个复杂的生理和心理过程[1]。对一个新生命的期盼,愉快和幸福感 中又夹杂着焦虑和紧张。临产后的疼痛和恐惧作为应激源引起一系列的神经内分 泌反应,导致各种功能和代谢的改变[2]。产妇因疼痛而过度紧张,导致换气过度, 造成呼吸性碱中毒,使母体中血红蛋白释氧量下降,影响胎盘供氧;或由于氧摄 入量不足,体力消耗过多,导致代谢性酸中毒,均可致胎儿宫内缺氧,发生胎儿 窘迫,说明焦虑和疼痛引起的心理应激对母儿均不利[3]。在国内,因恐惧剧烈分 娩痛而放弃自然分娩,采用剖宫产的产妇,尤其是初产妇一直占据一定比例。为 使分娩无痛,1853 年Show 首先使用氯仿,但缺乏安全性[4]。20 世纪初,曾将 吗啡与东莨菪碱用于分娩止痛,因有抑制胎儿呼吸缺点而停用[5]。此后,脊麻、 硬膜外阻滞、骶管阻滞、间断吸入氧化亚氮和其它吸入性均被相继用于分 娩镇痛,但各有利弊且存在争议。因此,研究如何缓解产妇的分娩痛以及寻找对 母婴均安全,并发症少,镇痛效果确切的分娩镇痛方法具有重要的意义。 1 分娩痛的产生机制 1.1 女性生殖器的神经分布 女性生殖器的感觉和运动由植物神经支配[6]。支配子宫体的交感神经感觉纤 维经过盆腔神经丛,腹下神经丛,主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干,然后 沿T11,T12,L1脊神经向中枢传导。子宫的收缩受T5-T10交感神经运动纤维支配, 另外子宫本身也有神经能自动调节宫缩。当麻醉平面上升到T5时,宫缩的强度和 频率均有明显减退。子宫颈的感觉和运动由S1-S2副交感神经传导,阴道无运动 神经,阴道上部由S2-S4副交感神经支配,阴道下部由阴部神经支配。 1.2 分娩痛的产生机制 1.2.1 第一产程疼痛 主要来自子宫体的规律收缩和宫颈子宫下段的扩张,疼痛强度与子宫收缩的 力量、宫内压力的强度有关[7、8]。子宫、宫颈及阴道上段的内脏感觉神经纤维传 入宫颈旁边的子宫颈神经节,然后传入盆腔神经丛,再到髂内神经丛的中上段, 神经纤维由髂内神经丛传入腰及胸部下段交感神经链,通过与第10,11,12 胸段 及第一腰段相连的白色交通支进入脊髓。理论上讲,任何阻滞感觉神经,同时不 影响运动神经向子宫传导的方法均可用以产时镇痛。分娩第一期的腰痛,几乎大 多是牵涉痛,来自T10-L1下行的背侧支和外侧支,在离骶管10 厘米处向腰段体 表分布。此外,宫缩痛发生第一期后期胎头入盆时,是由于盆底肌肉的扩张和腰 骶丛受压所致,也属于牵涉痛,此时的疼痛经L2节段及其以下部位的神经所传递, 临床上疼痛出现的部位在L2以下的背部、大腿、和小腿。 1.2.2 第二和第三产程疼痛 一旦子宫颈口开全后,来自宫颈的刺激减少,但是宫体的收缩和子宫下段扩 张仍然引起相应区域疼痛[9]。此外,先露对盆腔内疼痛敏感结构压迫越来越大, 及骨盆出口和会阴逐渐扩张,随着产程进展会阴扩张逐渐加强,使筋膜和皮下组 织极度伸展,会阴部骨骼肌肉张力进一步增大,或者外阴裂伤,这些均为新的疼 痛源。下部软产道,外阴部和会阴的膨胀牵拉,其神经冲动经体壁传导至阴道神 经,再传入L2-4,继而上传至中央后回。与其他部位的躯体表面一样,会阴部的 疼痛是一种定位明确的锐痛,可通过对会阴部神经阻滞消除疼痛。 2 导乐分娩的特点、作用及产妇分娩总产程 2.1 导乐分娩的特点 尽管科学家坚持不懈地研究人类分娩动因的起源,也曾经有众说纷纭的学 说,但迄今为止尚无一种完美的学说能揭示人类分娩动因的全貌[10]。目前最具 有代表性的学说包括神经介质学说、机械学说、内分泌控制学说、免疫学说和宫 颈与子宫下段学说等[11]。对每一个产妇来讲,产房是陌生的环境,分娩又是产妇 担心的过程,因此,做到一对一的陪伴分娩,导乐师对产妇生理,心理情况进行评 估,并在整个产程给产妇持续生理、心理、情感支持,同时鼓励产妇进食及休息。 指导产妇正确运用腹压,整个分娩过程导乐师根据产妇的要求,最大限度调动产 妇的主观能动性、以亲切的语言、目光、表情去安慰鼓励产妇,并以科学的方式 进行指导,医护人员配合,顺利完成分娩。是与传统分娩相比,产妇更加感到舒适、 安全、倍受鼓舞[12]。因此,与传统分娩相比,导乐分娩的产妇更加感到舒适、 安全、倍受鼓舞。 2.2导乐分娩的作用 国内外研究表明,由“导乐”陪伴的产妇由于有了安全感、自信心及得到科 学指导,使产程缩短25%;催产素滴注减少40%;镇痛药应用减少30%;剖宫产率 20 20 下降50%,而且产后母亲恢复快,产后抑郁少,对婴儿关心照顾多,母乳喂养多 而使婴儿发病减少。简而言之,导乐能在关键时期以客观的态度去观察产妇,科 学的方法去指导产妇,和善的言行去鼓励产妇,使产妇消除紧张恐惧感,树立正 常的分娩信心[13]。导乐在旁时,丈夫及家属的压力减少了,可依赖导乐去帮助 产妇做一切事情,从而轻松的体验产妇的分娩过程。导乐帮助产妇度过愉快而健 康的分娩过程,充分维护产妇的自主权,指导产妇选择她自认为安全、舒适满意 的分娩方式,产妇能获得关于妊娠和分娩的科学知识,对她产时的干预措施及用 药利弊的信息。 2.3产妇分娩总产程 总产程即产妇分娩全过程,是指从开始出现规律宫缩直到胎儿、胎盘娩出。 临床分为三个产程:第一产程:又称宫颈扩张期,从规律宫缩开始到宫口开全。初 产妇的宫颈较紧,宫口扩张较慢,需11-12 小时:经产妇的宫颈较松,宫口扩张 较快,需6-8 小时。第二产程:又称胎儿娩出期,从宫口开全到胎儿娩出。初产 妇需1-2 小时:经产妇通常数分钟即可完成,但也有长达1 小时者。第三产程: 又称胎盘娩出期,从胎儿娩出到胎盘娩出。需5-15 分钟,不应超过30 分钟。 3 影响分娩的重要因素 影响分娩的主要因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并 能相互适应,胎儿顺利经阴道自然娩出,为正常分娩。 3.1 产力 产力是将胎儿及其附属物由子宫排出的动力。产力包括子宫收缩力(宫缩),腹 肌和隔肌的收缩力(腹压),以及肛提肌的收缩力。 产道 产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道和软产道两部分。 胎儿 正常分娩,除了有良好的产力和正常的产道外,胎儿的大小、胎位和有无畸形 也是顺利分娩的重要因素。 3.4 精神心理因素 待产妇进入待产室后,环境陌生、宫缩引起的腹痛、腰酸等不适会导致产妇 紧张与焦虑。而紧张与焦虑能明显增加产妇体内儿茶酚胺的分泌,使宫缩乏力、 PAGE PAGE 21 产程延长。产程延长可导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息,而焦虑与恐惧又可导致 产妇的心率、血压上升,不良的心理因素使产妇对自然分娩失去信心,不能勇敢 面对分娩时的宫缩痛而改变分娩方式。最终选择剖宫产[14]。 影响分娩的四因素中,任何一种因素异常都会导致难产,尤其是产力和精神 因素两者之间常常相互制约,精神心理因素不良会造成宫缩乏力、不协调的宫缩 及子宫痉挛,使宫颈扩张缓慢或宫颈水肿后停止扩张,从而造成精神心理性难产。 可见,深圳一婴儿遗体失踪:医院道歉 初步怀疑遗体被盗,在分娩中精神心理状态可以明显影响产力,并进而影响产程的进展。 4 影响分娩过程的措施 正常的分娩对母婴生命安全和健康具有重要意义。分娩过程不仅受到生理因 素的影响,还受到精神、心理等方面的影响。因此,要使母亲有一个安全、放松 的分娩过程,不仅需要在生理方面采取措施,而且还需要使母亲具有良好的心理 状态,以积极自信的态度对待这一分娩过程。 4.1 分娩过程中应用的药物方法 利用麻醉性镇痛药、或神经阻滞等进行分娩镇痛者,属药物分娩法。 4.1.1 常用的药物方法 硬膜外麻醉 1939 年,美国医师首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛,硬膜外麻醉是临床常 用的麻醉方法,可降低产妇血液中儿茶酚胺水平,改善子宫血流和活动性,缓解 产痛,降低发生酸中毒的可能 性[15]。因此,除产妇拒绝、凝血时间延长、穿刺区感染、血容量减少致血液动 力学不稳定之外,均可应用,这些研究表明,硬膜外麻醉对产程有延长作用[16]。 会阴神经阻滞 会阴神经阻滞用于缓解第二产程胎儿娩出时的会阴疼痛,在临床上进行满意 的阴部神经阻滞麻醉后,则阴道、会阴、肛门区均可达到良好的松弛,从而减轻 产妇的痛苦[17]。 药物口服分娩方式 哌替啶适用于第一产程。有的产妇会出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等副 反应,约50%产妇可获止痛效果[18]。安定:不能达到完全无痛,主要用于子痫前 期或子痫、精神紧张的孕妇[19]。 4.1.2 分娩过程的药物方法应用 美国ACOG 指南指出:在分娩过程中应用的分娩镇痛方法,应使产妇保持活动 自如,参与分娩过程,在过去20 年中硬膜外麻醉是用于分娩镇痛最常用的方法 然而,采用硬膜外麻醉,可使第二产程延长,原因主要是镇痛后第二产程宫缩时 胎头压迫直肠而产生的强烈的大便感减弱或消失,产妇没有反射性的力量将胎儿 推出产道[20]。1998 年9 月在瑞士日内瓦召开的第17 届欧洲区域年会上有学者 指出硬膜外分娩镇痛有待解决的问题为:镇痛起效慢;由于导管位置的关系有的 阻滞效果欠佳;硬膜外采用的局部可能引起不必要的运动阻滞,从而影响 产程[21]。 硬膜外麻醉虽可用于分娩,但其副作用和并发症也不可忽视。首先,人们普 遍认为硬膜外阻滞可以明显延长第二产程,使难产增加,从而2-3 倍地增加剖宫 产率和阴道助产率,并增加术后母婴感染、发热和应用抗生素概率[22];第二, 椎管内穿刺置管可能导致并发症,如组织和神经损伤、出血、感染、低血压等, 对于有出血倾向、糖尿病、原发性和继发性子宫乏力、脊柱畸形、合作能力差的 产妇,不适合采用椎管内麻醉镇痛;第三,由于药物的副作用,局部的单 次用量不能过大。硬膜外阻滞以利多卡因为首选,利多卡国虽然作用时间长,但 若发生心脏毒性,抢救较为困难。椎管内麻醉用药可并发瘙痒、恶心、呕吐、产 后尿储留、呼吸抑制,手术中要严密观察产妇的呼吸、宫缩状态以及胎心和胎动 情况。麻醉剂会抑制新生儿反应,过量的吸入会引起致命的新生儿并发症。产妇 如果使用止痛剂来减轻疼痛,在阵痛期和分娩期接受物,新生儿在出生后 的前四周可能有肌肉、视觉和神经系统发育迟缓的情况。药物麻醉是有创性操作, 药物镇痛分娩易掩盖过强的宫缩,也可导致宫缩抑制。产妇如果运用手术分娩, 要承担麻醉风险、手术风险。另外,还可能出现一些并发症,如头痛、肢体异常 感觉、神经系统感染等都不可能完全避免。国外的研究认为,麻醉剂的使用可导 致椎管内阻滞后子宫收缩力减弱,第一、二产程均延长,催产素的使用率和手术 助产率增加。 4.1.3 分娩过程的非药物方法应用 分娩过程受生理因素、神经体液因素、精神心理因素的影响。精神心理因素, 如对分娩的态度、以往疼痛的经历、对分娩过程的了解程度、自然分娩的自信心、 周围环境及受教育程度等因素可以直接影响宫缩质量和宫颈扩张,从而间接影响 分娩疼痛的强度,延长了产程时间。对分娩过程中精神心理因素的干预是目前研 究较多的课题,也是非药物疗法的作用原理之一,“精神预防性分娩镇痛”“放 松和呼吸技术”“心理支持”等非药物疗法都是给予产妇心理和精神上的支持和 照顾,指导、鼓励产妇运用自我安慰的技术,主动参与分娩的过程,可增强其自 信心,提高其主动性,协助其应对分娩的疼痛和压力,从而达到减缓心理和精神 上的压力。 精神预防方法 主要是增强大脑皮层的功能,使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节,在 分娩过程中减缓疼痛。主要内容包括:孕期教育、锻炼助产动作、在各产程中给 予指导、精神鼓励和支持。然而,产妇被告知分娩也许很痛,可能需要其他的镇 痛方法。 放松和呼吸技术 多种放松技术以及节奏性呼吸可用来减轻分娩疼痛,提高产妇的自我控制 感。指导产妇在不同产程阶段采用不同呼吸方式,能稳定产妇情绪,有效减轻分 娩疼痛,防止产道裂伤,缩短产程,增加胎儿氧气的供给量,降低胎儿宫内窘迫 及新生儿窒息发生率,减少产妇的痛苦,利于产后恢复,促进母乳喂养。美国等 学者研究显示,69%的产妇认为放松技术非常有用或有用,30%的人认为其没有用 或没有很大用途。 心理支持 采用精神放松法,从精神关爱入手。通过激励方法,使机体大脑皮层处于广 泛兴奋状态,增强机体应激能力,增加产力,从而有利于缩短产程,增强对自然 分娩的信心,提高产妇在分娩中的耐痛阂,具有镇痛作用[23]。近几年来,国内 许多医院开展了Doula 陪伴分娩。研究表明导乐陪伴分娩的剖宫产率为24.37%, 显著低于非导乐陪伴分娩组的38.25%,而且降低了经阴道分娩的难产率,却不增 加新生儿窒息率。研究证实导乐陪伴分娩可缩短产程时间,提高自然分娩率,减 少产后出血量,降低剖宫产率及新生儿窒息率,母婴安全,对提高产时保健质量 起到了积极的作用。国外随机对照研究中,Doula 持续分娩支持可使疼痛减轻。 水中分娩 非药物性镇痛方法有很多,水中分娩是其中常用的一种。在欧美,水中分娩 已很普遍,国内开展的并不多。当产程进入活跃期产妇感觉疼痛时,让其泡入充 满恒温、清洁、流动的水中,当胎儿分娩时再回到产床上,一般不直接在水中分 娩。适宜的水温使产妇的精神和肌肉充分放松,宫颈扩张,减轻产痛;水可以提 高产道和会阴的弹性,降低会阴切开率,减少会阴裂伤的发生及程度。有研究发 现水中分娩可以减轻分娩痛苦,减少硬膜外麻醉的使用率。调查发现在水中开始 疼痛强度低,一小时以后疼痛的进展慢,产妇的满意度高。另一随机对照实验显 示,水中分娩组产妇接受硬膜外麻醉比率明显减少;产妇报告分娩全过程及产后 三十分钟的痛苦程度较轻;但分娩时间、剖腹产率以及产妇的满意度率没有明显 的差别。英国的研究显示大部分产妇对水中分娩的描述是“放松”、“疼痛减轻” 和“温暖”。 其他方法 用于分娩过程的还有催眠镇痛技术,目前的研究提示,催眠对减轻分娩疼痛、 增加产妇的满意度是有效的。研究发现母亲运动或体位改变可使产妇更加舒适, 采取一些特殊的体位可纠正胎儿心率减速、胎位不正、血压异常或子宫收缩不全 等问题,加速分娩进展,缩短产程,Simkin等对关于第一产程体位的十三项研究 进行了综述,多数研究显示直立或侧卧位比坐位和仰卧位更能减轻痛苦。分娩过 程中使用抚摩与按摩可以使产妇身体放松,分散其对疼痛的注意力,增加舒适的 感觉,频繁按摩减轻了产妇的恐惧和焦虑,改善了她们的心情。chang 等在分娩 的三个阶段分别由研究员对产妇按摩三十分钟,并教会产妇的配偶在剩余的时间 里为其按摩,结果显示虽然随着分娩的进展,疼痛强度会不断增强,但按摩组产 妇各阶段的疼痛强度均低于对照组,焦虑水平明显低于对照组。 5 分娩镇痛对母儿的影响: 5.1 镇痛药或对母儿的影响: 和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢抑制作用,主要副作用有:①影 响产妇呼吸而产生高碳酸血症和低氧血症;②改变产妇心血管和血液动力学状 态,从而影响子宫胎盘循环;③影响子宫收缩;④第二产程影响产妇用力。因此 掌握好的用药时机和了解药物特性是合理用药的关键。和麻醉性镇痛药可 对胎儿产生直接影响,包括心脏毒性、呼吸抑制等;或通过影响母体的血液动力 学改变子宫胎盘血流灌溉,对胎儿产生间接影响,导致胎儿窘迫或新生儿酸中毒。 5.2 吸入性镇痛对母儿的影响: 吸入性镇痛的主要危险是突然吸入过量,导致保护性反射的表现,呕 吐或无症状性返流随时可以出现,其结果是发生呼吸道吸入性梗阻和吸入性肺 炎。目前国内外广泛应用的是氧化亚氮(笑气)吸入性分娩镇痛,多采用50%氧 化亚氮和50%氧气混合气体吸入。吸入笑气的持续时间过长,可致产妇意识消失, 并出现躁动兴奋,可使宫缩减弱;长时间(>50h)吸入笑气对骨髓增生可能有 不良反应,它的弥散性缺氧作用对心肌可能有害。因此,对心肺功能不全和血液 病等内科合并症及妊高征等产科并发症患者还是慎用为妥。所有吸入均可 通过胎盘作用于胎儿、对胎儿的抑制程度与母体肺泡药物质量分数、肺的通气量 和心排血量等有关。质量分数大、通气量大、血药质量分数高,持续时间长,对 胎儿抑制重。临床一般采用亚麻酸质量分数的吸入性:0.25%-0.8%的氟烷、 0.5%的安氟醚、0.5%的异氟醚、3%的地氟醚及1:1 的氧气和笑气混合体。应用此 质量分数后,可以产生较为满意的镇痛效果。此时,即使吸入时间长,也不会对 胎儿产生明显的抑制。镇痛质量分数的笑气因可引起母体和胎儿低氧血症,故常 应用亚麻醉质量分数(33%-50%)的笑气对宫缩可无影响,当浓度超过75%以至造 成产妇血氧不足,则宫缩减弱。 5.3 硬膜外阻滞对母儿的影响: 5.3.1 对子宫收缩的影响: Newton 等[24]将62 例妇女使用硬膜外镇痛与未行镇痛进行比较研究,想温州找销售工作的一般去哪些大的招聘网站上找啊?,结果 认为,硬膜外分娩镇痛组催产素的使用增加,且宫口扩张速度明显低于非硬膜外 镇痛组(1.5-5.6cm/h,p<0.01);Howell[25]的回顾性研究表明,硬膜外阻滞 镇痛延长了第一、第二产程;Alexauder[26]认为在使用催产素加强分娩过程中, 硬膜外阻滞镇痛降低了子宫的收缩活动,使第一、第二产程延长,但Scull[18] 及Lurie[19]认为硬膜外阻滞并不影响子宫收缩。Chen-l-k 等[27]研究表明,产痛 一开始即给予硬膜外阻滞镇痛,不延长产程,对母儿无不良影响,不影响分娩结 局。目前认为硬膜外阻滞镇痛可使宫缩协调并有扩张宫颈的作用。宫颈开全后取 半卧位正确使用腹压,可克服硬膜外阻滞镇痛对第二产程的不良影响,对胎儿无 不良影响。大量研究表明,硬膜外腔注射麻醉镇痛药和低浓度局麻药,能快速有 效的产生镇痛效果,并且减少局麻药的用量和对运动神经的阻滞,对宫缩影响轻 微,因而越来越被广泛应用。 5.3.2 对剖宫产率的影响: 有资料表明分娩期间使用硬膜外阻滞可可以增加剖宫产率。Lieberman[20]通 过1733 名低危妊娠、头位、单胎初产妇的回顾性调查估计硬膜外阻滞与剖宫产 之间的关系,结果显示:接受硬膜外阻滞镇痛的剖宫产率是17%(168/991),未 接受镇痛的是4%(30/140)经Logistic 回归分析,接受硬膜外阻滞镇痛剖宫 产的危险性是未接受镇3.7 倍。但Nagetie[21]等和Gambling[28]等报道,椎管内 阻滞并不增加正常产妇的剖宫产率和难产率,对胎儿无不良影响。Fung[22]报道 连续硬膜外阻滞镇痛并不增加剖宫产率,相反可以降低初产妇的剖宫产率。Hess 等[23]回顾性研究,用多变量分析,发现在硬膜外阻滞镇痛中,那些3 次以上追 加剂量的产妇其剖宫产率是那些2 次以下追加剂量的产妇的2.3 倍;利多卡因的 使用浓度与分娩结局无关联;其原因可能是剖宫产的产妇其产痛更为剧烈,产痛 的程度可能是研究硬膜外阻滞镇痛与分娩结局的一个混杂因素。 5.3.3 对胎盘血流的影响: 低血压是局部阻滞包括硬膜外镇痛、蛛网膜下腔镇痛或联合镇痛公认的不良 反应,但在局麻药浓度降低至一定程度时对血液动力学的影响并不明显。但对胎 盘血流的影响有时并不和血压变化相平行,甚至在低血压未出现的情况下,硬膜 外镇痛便可影子宫血流的重新分布[29]。Norris[30]等发现,在宫颈口开大5cm后 应用椎管内阻滞可以轻度升高新生儿脐动脉血PCO2。但是,也有不少文献报道认 为局部阻滞可以改善胎盘血流。 6 结语 随着人们经济、文化生活水平的提高,人们的观念也发生转变,产妇对医 生提出了更高的要求。医学科学的发展导致了医学模式的转变,人们已更关注到 社会、心理因素对分娩过程的影响。导乐仪的临床使用使妇产科可以独立完成分 娩镇痛,经医护人员在整个分娩过程中对产妇给予的精神鼓励,心理安慰,体力 支持,有助于产妇消除恐惧、焦虑、紧张和孤独感,使分娩过程更加顺利,提高 了产科分娩质量,缩短了产程,减少了产后出血量,降低了剖宫产率及新生儿窒 息率,使产妇分娩取得满意效果。相信导乐仪的分娩镇痛方式的应用将促使分娩 水平的提高,使产妇在无痛状态下安全、顺利地诞生一个健康的小宝宝的愿望成 为可能。 参考文献 [1] 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2 版.北京人民卫生社,1997. 225-272. 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